根據(jù)江西省財政廳等四部門關于印發(fā)《關于省直機關事業(yè)單位公費醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險銜接的實施意見》的通知（贛財社[2012]35號）、省人力資源和社會保障廳等四部門關于印發(fā)《江西省省直機關事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施細則》的通知（贛人社字[2012]27號）要求，從2012年7月1日起，省直機關事業(yè)單位（以下簡稱省直單位）在職在編人員及退休人員全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和單位補充醫(yī)療保險，由省人力資源和社會保障廳社保中心承辦。為方便省直單位干部職工掌握和執(zhí)行醫(yī)療保險管理規(guī)定，我們編制了此就醫(yī)指南，內(nèi)容包括就診須知、個人賬戶使用、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、零星報銷、門診特殊慢性病就醫(yī)、異地安置人員就醫(yī)、生育待遇、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店名單和用卡須知等，供省直單位參保人員及相關醫(yī)務人員、管理人員掌握和使用。

一、就診須知 

1、參保人員可以選擇哪些醫(yī)院和藥店就醫(yī)購藥？ 

省直單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)購藥實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。參保人員持社會保障卡（暫使用江西省本級醫(yī)療保險卡，下同）可以自主選擇在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就診購藥（現(xiàn)有定點機構(gòu)名單附后，最新詳細名單請查詢www.jxsi.gov.cn）。

省直單位職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥，實行醫(yī)療費用即時結(jié)算，即個人只須支付個人現(xiàn)金支付的部分，應由統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付的部分由省社保中心省直機關干部醫(yī)保處（以下簡稱省直機關醫(yī)保處）與定點機構(gòu)定期結(jié)算。

2、參保人員哪些醫(yī)療費用是醫(yī)療保險基金可以報銷的？ 

基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和單位補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付以下費用： 

（1）住院治療的醫(yī)療費用； 

（2）急診搶救留觀并轉(zhuǎn)入院前的醫(yī)療費用； 

（3）規(guī)定的39種門診特殊慢性病的門診治療費用。 

符合規(guī)定的普通門急診費用、住院和慢性病費用中個人自付費用在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險和單位補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后的剩余金額從參保人員個人賬戶中支出，個人賬戶余額不足的，由參保人員現(xiàn)金支付。

3、哪些費用是醫(yī)療保險基金不予支付的？ 

以下醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付（包括個人賬戶、統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險基金、單位補充醫(yī)療保險基金）： 

（1）在非定點醫(yī)院和非定點藥店發(fā)生的（急診、搶救除外）； 

（2）超出《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄》范圍的； 

（3）應當由第三人負擔的； 

（4）應當由公共衛(wèi)生負擔的； 

（5）政策規(guī)定的不予支付的其他費用。 

4、參保人員如何辦理入院和出院手續(xù)？ 

參保人員應持醫(yī)院開具的入院通知單、本人社會保障卡和居民身份證（或其他身份材料），在定點醫(yī)院的醫(yī)療保險專用窗口辦理入院相關手續(xù)，并按醫(yī)院規(guī)定繳納押金，押金不得超過600元。參保人員出院時，持出院通知單、本人社會保障卡，到醫(yī)保結(jié)算窗口，辦理出院結(jié)算手續(xù)實行即時結(jié)算，參保人員只需按規(guī)定支付個人應現(xiàn)金負擔的費用，個人賬戶、統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)?；鸷蛦挝谎a充基金應支付部分由省直機關醫(yī)保處與定點醫(yī)院定期結(jié)算。 

5、住院費用具體能報銷多少？ 

省直單位職工醫(yī)療保險住院費用報銷政策如下： 

（1）參保人員住院費用需要首先負擔住院起付線。一、二、三級醫(yī)院起付線分別是200、400和600元，年度內(nèi)再次住院逐次降低起付標準100元，但最低不得低于100元。 

（2）起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額（目前為10萬元）以下的政策范圍內(nèi)住院費用，一、二、三級醫(yī)院報銷比例分別為98%、95%和90%。 

（3）最高支付限額以上的住院費用，由大病補充醫(yī)療保險基金報銷90%，報銷段為10萬-30萬。

 （4）符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的個人自付費用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補充醫(yī)療保險中支付，對退休人員在此基礎上再增加2%進行報銷（不得超過100%）。

      （5）超過30萬元以上的特大醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險報銷的基礎上，對符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的個人自付費用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補充醫(yī)療保險中支付。

6、哪些住院費用會加重個人負擔？ 

基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施范圍（簡稱三個目錄）內(nèi)的乙類藥品、乙類診療項目和乙類服務設施、個人必須先負擔8%；丙類診療項目，個人必須先負擔10%。三個目錄之外的藥品、診療、材料和服務，屬于自費項目，省直單位職工醫(yī)療保險基金不予支付。 

7、參保人員住院還需要注意些什么？ 

（1）參保人員住院時要主動出示社會保障卡，并配合醫(yī)院檢查人卡是否相符，由于社?？〒p壞或網(wǎng)絡異常等原因無法進行刷卡，應在48小時內(nèi)補刷卡； 

（2）醫(yī)院使用自費藥品、診療和服務時，必須征得參保人員同意并簽字，否則參保人員有權(quán)拒付相關費用； 

（3）帶藥規(guī)定：急診處方一般不得超過3天量，門診處方量和出院帶藥量一般在7天內(nèi)，慢性病最長不超過15天量，禁帶注射劑出院，住院期間原則上不允許外購藥物； 

（4）參保人員發(fā)生醫(yī)療費用無法即時結(jié)算時，要妥善保管病歷、處方、檢查檢驗報告、出院小結(jié)和費用單據(jù)等有效票據(jù)； 

（5）參保人員因外傷住院時，必須在住院后兩個工作日內(nèi)將單位出具的排除工傷證明和公安部門出具的排除第三者傷害證明（包括排除車禍證明）報省直機關醫(yī)保處，否則該費用不予支付。

（6）職工需院內(nèi)轉(zhuǎn)科或15日內(nèi)再次入院的，填寫《江西省本級醫(yī)療保險醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)科或出院15日內(nèi)再次住院申請表》，并提供出院小結(jié)、身份證復印件，報省直機關醫(yī)保處審核，審核通過的，準予再次住院。

二、個人賬戶使用指南

1、省直單位醫(yī)療保險個人賬戶如何劃入？ 

個人賬戶區(qū)分在職、退休人員不同分別建立，劃入比例為：

（一）在職職工以本人繳費工資為基數(shù)，分別從基本醫(yī)療保險基金中按3.2%（含個人繳納的2％）劃入，從單位補充醫(yī)療保險基金中按3.1%劃入；

（二）退休人員以本人退休金為基數(shù)，分別從基本醫(yī)療保險基金中按3.8%劃入。從單位補充醫(yī)療保險基金中按3.5%劃入。

個人賬戶劃入的數(shù)額，每年年初一次性核定，在單位按時足額繳費后劃入。

2、個人賬戶余額會計息嗎？

個人賬戶余額本金和利息（按照銀行活期存款利率每年計息一次）歸個人所有，可以轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

3、個人賬戶支付范圍包括哪些？

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點零售藥店購藥費用、在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)費用和住院期間應由參保人個人自負的政策內(nèi)醫(yī)療費用。

三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和零星報銷指南 

1、什么情形下可以申請轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院？ 

以下情況可以申請轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院： 

（1）經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)多次檢查、會診仍未確診的疑難病癥； 

（2）病情嚴重而所在定點醫(yī)療機構(gòu)無條件（無設備或技術(shù)）進行檢查治療的； 

（3）轉(zhuǎn)外省需從省內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)出，省外接診醫(yī)療機構(gòu)對相關疾病的診療水平高于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)，一般應為當?shù)厝壎c醫(yī)療機構(gòu)。 

轉(zhuǎn)往與省直單位職工醫(yī)療保險實現(xiàn)了即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，其住院醫(yī)療費用中由統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付的費用由轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)與省直機關醫(yī)保處結(jié)算；參保人員轉(zhuǎn)往未與省直單位職工醫(yī)療保險實現(xiàn)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，其發(fā)生的費用按本辦法第七條零星報銷的規(guī)定處理。

2、哪些情形屬于零星報銷的范圍： 

以下情形均可以零星報銷： 

（1）參保人員因公出差、學習、探親、休假、旅游等期間因急診入院，在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用； 

（2）經(jīng)省直機關醫(yī)保處確認的因各種原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)未能正常即時結(jié)算的醫(yī)療費用； 

（3）其他符合醫(yī)療保險基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費。 

3、申請轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院需辦理哪些手續(xù)： 

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員由就診醫(yī)療機構(gòu)（轉(zhuǎn)外省需有省三級定點醫(yī)療機構(gòu)）主治醫(yī)師以上的醫(yī)生提出建議，出具疾病證明書，填寫《江西省本級職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核表》（一式三份），并附病歷摘要和檢查結(jié)果報告書，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門蓋章（轉(zhuǎn)外省經(jīng)所在單位同意，并填寫《江西省本級職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書》），報省直機關醫(yī)保處。省直機關醫(yī)保處將在完成審核并電話通知申請人。 

4、如沒有時間辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)怎么辦？ 

如遇特殊情況，確需緊急轉(zhuǎn)診的，在時間上不允許按程序報省直機關醫(yī)保處審核批準的，可由定點醫(yī)療機構(gòu)領導（或總值班）簽署意見后立即轉(zhuǎn)診，但辦理出院后（省內(nèi)3個工作日、省外10個工作日內(nèi)）病人或家屬必須到省直機關醫(yī)保處補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。 

5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時間有限制嗎？ 

省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院無時間限制，省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時間原則上應控制在30天內(nèi)，超過30天須到省直機關醫(yī)保處辦理延期手續(xù)。 

6、現(xiàn)金墊付的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費用如何報銷？ 

參保人員轉(zhuǎn)往與省本級實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療費用實行即時結(jié)算。轉(zhuǎn)往未與省本級實現(xiàn)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員在治療終結(jié)并用現(xiàn)金墊付費用后，由所在單位或個人填寫《江西省本級醫(yī)療保險零星結(jié)算申請表》，并附患者門診病歷、處方、住院病歷首頁和醫(yī)囑單復印件、出院病情診斷書、費用清單、檢查檢驗報告單（手術(shù)者須提供手術(shù)記錄、手術(shù)明細、麻醉明細）、有效費用單據(jù)等材料，于出院后的10個工作日內(nèi)交于單位。單位初審匯總后，填寫《江西省本級職工醫(yī)療保險零星報銷待遇審核匯總表》，于次月20日前交省直機關醫(yī)保處審核。 

7、轉(zhuǎn)外省的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費用和省內(nèi)報銷比例是一樣的嗎？ 

不一樣，凡轉(zhuǎn)省外的三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院費用，報銷比例在省本級實施辦法規(guī)定的報銷比例基礎上降低10個百分點。 

8、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院申請的費用還能報嗎？ 

可以報，但是對未按規(guī)定辦理審核手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，或未按要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，報銷比例在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院正常報銷比例的基礎上再降低10個百分點。但只有經(jīng)審核批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，基本醫(yī)療保險降低的報銷比例才可以進入單位補充醫(yī)療保險報銷。

9、零星醫(yī)療費用如何報銷？ 

參保人員發(fā)生的零星醫(yī)療費用，先由個人墊付，報銷時由所在單位或個人填寫《江西省本級醫(yī)療保險零星結(jié)算申請表》，并附門診病歷、處方、檢查化驗單及住院病歷首頁、醫(yī)囑單復印件、出院小結(jié)、費用清單、有效收費憑據(jù)等材料，單位初審匯總后，填寫《江西省本級醫(yī)療保險零星報銷待遇審核匯總表》，于次月20日前交省直機關醫(yī)保處審核。 

10、零星費用報銷比例和刷卡住院報銷比例一樣嗎？ 

因醫(yī)保網(wǎng)絡通信故障等非主觀原因造成參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的零星醫(yī)療費用，按正常刷卡住院比例報銷。其他零星醫(yī)療費用按照已審核的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報銷比例進行報銷。 

 

四、門診特殊慢性病就醫(yī)指南 

1、門診慢性病和普通門診待遇有什么區(qū)別？ 

普通門（急）診費用由本人個人賬戶余額支付。而符合規(guī)定的門診慢性病費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和單位補充醫(yī)療保險基金支付，不設起付線。其中職工基本醫(yī)療保險按在職報銷80%、退休員報銷85%支付，并在存在多種慢性病種時實行報銷疊加封頂，即按最高病種限額增加50%； 單位補充醫(yī)療保險對門診特殊慢性病在職工基本醫(yī)療保險報銷的基礎上，對個人自付部分按正廳95%、副廳93%、處級91%、處級以下90%進行報銷，對退休人員在此基礎上再增加2%進行報銷。

2、哪些病屬于門診慢性病，每種病能報銷多少錢？ 

省直單位職工醫(yī)療保險門診特殊慢性疾病暫定以下39種，分為兩大類：

第一類：（1）惡性腫瘤；（2）慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)及器官移植后抗排斥治療；（3）艾滋?。唬?/span>4）血友?。唬?/span>5）再生障礙性貧血；（6）高血壓??；（7）糖尿?。唬?/span>8）慢性肝炎（肝功能異常）、肝硬化；（9）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（10）慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、慢性支氣管哮喘；（11）帕金森氏綜合癥；（12）精神病。

第一類慢性病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別確定，其中（1）和（2）為10萬元（與住院費用合并計算，門診不設起付線）；（3）為1萬元；（4）為0.8萬元；（5）、（6）、（7）、（8）為0.5萬元；（9）、（10）為0.4萬元；（11）、（12）為0.35萬元。慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者實行按月限定10次的血透費用全額由統(tǒng)籌基金支付，免除個人負擔；超過10次的血透費用，按甲類治療進行核算支付。

第二類：（1）冠心?。ü诿}支架植入術(shù)后）；（2）慢性心衰（心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上）；（3）慢性房顫；（4）心肌?。ㄔl(fā)性）；（5）甲亢性心臟??；（6）甲狀腺功能低下癥；（7）皮質(zhì)醇增多癥；（8）原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；（9）慢性腎炎、紫癜性腎炎；（10）腎病綜合癥；（11）牛皮癬、系統(tǒng)性硬皮??；（12）老年癡呆癥（阿爾茨海默?。唬?/span>13）股骨頭壞死；（14）類風濕性關節(jié)炎；（15）強直性脊柱炎；（16）多發(fā)性硬化??；（17）運動神經(jīng)元病；（18）重癥肌無力；（19）痛風；（20）慢性骨髓炎；（21）慢性消化性潰瘍；（22）癲癇；（23）肺結(jié)核??；（24）慢性肺源性心臟病；（25）腦血管病（腦溢血、腦梗塞、腦血管畸形）；（26）骨髓增生異常綜合征；（27）原發(fā)性慢性血小板減少性紫癜。

第二類慢性病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為0.35萬元。

對患多種慢性病的參保人員，其最高支付限額實行疊加封頂。封頂額為：先以封頂額最高的病種限額為基數(shù)，余病種中取較高限額的病種限額的50%，與基數(shù)疊加，作為最高支付限額。

3、如何申報門診慢性病待遇資格？ 

參保人員將以下材料交所在單位匯總： 

(1)二級以上定點醫(yī)院的主任或副主任醫(yī)師開具的診斷證明（原件，當年度內(nèi)有效，并需蓋由該院醫(yī)療保險管理部門章及負責人簽名）； 

(2)既往就診記錄（出院小結(jié)、門診病歷）及檢查結(jié)果（原件及復印件）； 

(3)參保人員居民身份證（復印件）； 

(4)個人填寫的《江西省本級門診特殊慢性病待遇申請表》。 

省直機關醫(yī)保處審核上述材料后，認為必要的，可在30個工作日內(nèi)組織專家審核，審核通過，符合規(guī)定的予以登記并在省本級醫(yī)保信息系統(tǒng)中添加參保人員門診慢性病待遇身份；對審核有異議需要重新體檢的，通知其到指定醫(yī)院體檢；對經(jīng)體檢后不符合規(guī)定的申請人，下達《不符合門診特殊慢性病待遇通知書》 

4、門診慢性病資格申報有時間限制嗎？ 

沒有限制，新參保人員在醫(yī)療保險待遇可以享受的當月就可以通過單位申報。已參保人員新患門診慢性病的，也可在確診的當月通過單位收集后申報。 

5、門診慢性病待遇資格永久有效嗎？ 

獲得門診慢性病待遇資格治療滿一年后，必須按照省本級規(guī)定進行年審。參保人員持門診病歷及相關檢查、治療證明材料于待遇享受期滿前一個月內(nèi)到省直機關醫(yī)保處辦理年審，符合規(guī)定的，繼續(xù)享受慢性病醫(yī)療待遇一年。延誤年審的，慢性病待遇保留60天，60天后仍未年審的，其慢性病待遇自動取消。慢性病資格年審的時間為每年12月。

6、門診慢性病可以在所有的定點醫(yī)院看嗎？ 

不能，門診慢性病實行定醫(yī)院、定科室管理制度，參保人員在申請門診慢性病待遇資格時，必須選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為慢性病門診定點醫(yī)院。定點醫(yī)院一個年度內(nèi)不允許更換。參保人員在該醫(yī)院治療該慢性病所發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。在非慢性病定點醫(yī)院發(fā)生診治慢性病的費用或在慢性病定點醫(yī)院發(fā)生的其他門診費用，醫(yī)療保險基金均不予支付。 

7、若慢性病定點醫(yī)院不能實現(xiàn)即時結(jié)算，現(xiàn)金報銷時應注意什么？ 

若慢性病定點醫(yī)院未能實現(xiàn)即時結(jié)算，門診慢性病費用先由個人墊付。參保人員就醫(yī)后，應立即到該院的醫(yī)療保險管理部門進行登記并將全部票據(jù)、底聯(lián)處方、檢查結(jié)果、治療記錄等加蓋該院的醫(yī)療保險管理部門章確認。參保人員將上述材料報所在單位匯總，由單位統(tǒng)一于每月前10個工作日前報省直機關醫(yī)保處審核報銷。 

 

五、異地安置人員就醫(yī)指南 

1、哪些人員可以申請異地安置？ 

長期駐外工作、學習或退休后長期居住在外地的省本級參保人員，異地定居或工作學習時間在6個月以上的，可以申請辦理異地安置手續(xù)。
    2、異地安置人員就醫(yī)有什么規(guī)定嗎？ 

安置地醫(yī)療保險信息系統(tǒng)已與全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺實現(xiàn)網(wǎng)絡互聯(lián)的，將社會保障卡換成異地就醫(yī)卡，就可在異地享受與南昌一樣的醫(yī)療服務和報銷標準。 

安置地醫(yī)療保險信息系統(tǒng)未與全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺實現(xiàn)網(wǎng)絡互聯(lián)的，實行登記備案、異地定點就醫(yī)管理制度。即參保人員需異地安置時，必須向省直機關醫(yī)保處提出申請，通過審核后，參保人員可在安置地選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)，在選定的兩家定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，按政策規(guī)定比例報銷費用。 

3、如何申請異地安置？ 

參保人員申請異地安置時，將以下規(guī)定的材料交本人所在單位匯總（第四、五、六項材料具備一項即可）。

1、個人填寫的《江西省本級醫(yī)療保險異地安置人員申請表》；